Prise de position quant au Bevacizumab (nom commercial Avastin) AMD Alliance International, 28 avril 2006

Les débuts des théories anti-VEGF

Le rôle, l'efficacité et la sûreté des thérapies anti-VEGF utilisées pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) trouvèrent initialement leur justification dans des études cliniques réalisées avec du Pegaptanib sodique (nom commercial Macugen, fabricant Pfizer) et, plus tard, dans des études cliniques avec du Ranibizumab (nom commercial Lucentis, de Genentech).

Pegaptanib sodique (Macugen)

Il ressort d'études cliniques de phase III avec du Pegaptanib sodique (Macugen) que, à l'issue d'une année de traitement avec respectivement 0,3 et 1 mg de Pegaptanib sodique (Macugen), les patients traités avaient une perte de vision moindre que les patients ayant reçu un placebo. Cette amélioration persistait chez des patients qui avaient été traités durant 2 ans. L'effet secondaire le plus fréquent - constaté dans 1,3 % des cas env. - était une endophtalmie causée par l'injection.1

Ranibizumab (Lucentis)

Il ressort d'études cliniques de phase III avec du Ranibizumab (Lucentis) que les résultats, après une année de traitement, sont meilleurs qu'avec le Bevacizumab; après deux ans, la majorité des patients traités avec du Ranibizumab (Lucentis) avaient une vision améliorée ou inchangée. Deux ans après l'arrêt du traitement avec du Ranibizumab (Lucentis; 0,3mg et 0,5mg), l'amélioration de la précision visuelle des patients aux points limites mesurés persistait encore, tandis que la vision des patients dans le groupe de contrôle continuait de se dégrader. Après deux ans, 90 au moins des patients traités avec Lucentis avaient une vue améliorée ou inchangée, contre 53 env. des patients auxquels avait été injecté du placebo. Des effets secondaires touchaient moins de 3 % des patients traités et allaient de légers à moyennement graves - notamment des saignements du tissu conjonctif, une augmentation de la tension oculaire, des opacifications du corps vitré et une endophtalmie.2

Elargissement de la théorie anti-VEGF Ranibizumab (Lucentis) a été élaboré par Genentech. Cette société avait auparavant élaboré le Bevacizumab (Avastin) - un médicament anti-VEGF qui à l'époque n'avait reçu l'autorisation des autorités de santé américaines, la FDA, que pour le traitement intraveineux de patients affectés de carcinome colorectal. D'autres indications en cancérothérapie sont en cours d'étude. Tandis que le Ranibizumab (Lucentis) est un fragment de molécule d'un anticorps, le Bevacizumab (Avastin) est un anticorps intégral. L'on suppose que l'un et l'autre fonctionnent de manière analogue, à savoir par l'inhibition de la production du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGF). Le VEGF, qui est aussi produit par des cellules cancéreuses, cause une croissance anormale de vaisseaux sanguins - dite aussi angiogenèse. Le médicament empêche la stimulation de la croissance de vaisseaux par le VEGF en liant celui-ci.

Au début de 2004, le Dr. med. Philip Rosenfeld et son équipe au Bascolm Palmer Eye Institute à Miami commencèrent à utiliser du Bevacizumab (Avastin) pour le traitement de la DMLA. Leur première étude avait pour titre Systemic Avastin for Neovascular AMD (SANA; administration systémique d'Avastin pour le traitement de DMLA néovasculaire). Dans cette étude et celles qui l'ont suivie, dans le cadre desquelles du Bevacizumab (Avastin) était injecté dans le corps vitré, les chercheurs ont observé cliniquement des patients et ont fait état d'améliorations de la précision visuelle aux points limites mesurés par rapport à la précision visuelle obtenue avec le Ranibizumab (Lucentis), et ce sans que surviennent des effets indésirables graves.3 Nous tenons à mentionner en l'occurrence que ces examens n'étaient pas des études cliniques randomisées).4

Depuis lors, il semble que l'utilisation de Bevacizumab (Avastin) pour le traitement de la DMLA est largement acceptée par les spécialistes de la rétine dans le monde entier.

L'utilisation de Bevacizumab (Avastin) dans les yeux, une indication pour laquelle le médicament n'a pas reçu l'autorisation, est dite utilisation „hors indication". AMD Alliance International suppose que l'utilisation de Bevacizumab (Avastin) hors indication a été initialement proposée pour des raisons d'économie et de disponibilité, étant donné un important besoin non satisfait. Un traitement avec du Ranibizumab (Lucentis) n'est pas encore à disposition pour le moment, excepté pour des personnes prenant part à une étude clinique ou satisfaisant aux critères pour bénéficier d'un traitement dans le cadre d'un „compassionate use" (comme c'est le cas dans quelques pays d'Europe).

Les autorités de santé américaines, la FDA, répondront vraisemblablement le 30 juin 2006 à la demande d'autorisation déposée par la Genentech.

Sûreté et efficacité du Bevacizumab (Avastin)

Présentement, le nombre de récits anecdotiques sur l'efficacité de l'utilisation du Bevacizumab (Avastin) hors indication va croissant. Pour le moment, les rapports publiés sur le Bevacizumab (Avastin) se limitent à quelques séries de cas cliniques d'êtres humain et à quelques rares études sur des animaux auxquels le médicament a été injecté dans le corps vitré. Parmi les études sur des animaux, la plus remarquable est celle du Dr. Anat Lowenstein qui a procédé à des tests sur des lapins et n'a constaté ce faisant aucun problème de sûreté.5 Le seul rapport publié sur la sûreté et l'efficacité du Bevacizumab (Avastin) dans le cadre de la recherche sur l'être humain est la petite étude du Bascolm Palmer Eye Institute.

En ce qui concerne l'utilisation de Bevacizumab (Avastin) chez des patients atteints d'un cancer, des rapports d'études cliniques ont toutefois fait état d'effets secondaires graves mettant la vie en danger, notamment un risque de 4,4 pour-cent de complications thromboemboliques. Il convient néanmoins de mentionner que, lors de l'utilisation en cancérothérapie, le médicament est administré de manière systémique et non localement.

Notre position quant au Bevacizumab (Avastin) {body} L'utilisation de médicaments hors indication est légale en Amérique du Nord, en Europe et en Asie et, dans certains cas et circonstances, couramment pratiquée par des médecins, des établissements hospitaliers et acceptées par quelques assurances maladie.

Comme nous l'avons d'ores et déjà mentionné dans ce qui précède, le nombre des récits anecdotiques sur l'efficacité de l'utilisation de Bevacizumab (Avastin) hors indication va croissant. Il n'existe toutefois à ce jour aucune étude clinique randomisée contrôlée et aucun rapport largement reconnu dans le monde scientifique n'a été publié à ce sujet. De fait, quelques chercheurs affirment que, le Bevacizumab (Avastin) étant un anticorps intégral, il ne peut pas pénétrer dans toutes les couches de l'œil aussi bien que s'est avéré le faire le fragment d'anticorps Ranibizumab (Lucentis). Les réponses à toutes les questions liées à Avastin ne pourront être données qu'après la réalisation d'études cliniques et la publication de leurs résultats. La société qui fabrique le médicament, Genentech, a déclaré qu'elle ne projetait pas de faire procéder à une étude clinique avec le Bevacizumab (Avastin).

Le 20 avril 2006, l'American Academy of Ophthalmology (AAO) a publié une prise de position dans laquelle elle déclare soutenir la prise en charge par Medicare des coûts d'utilisation d'Avastin dans des cas où le patient „d'après l'attestation du médecin traitant, n'aurait pas répondu à des possibilités de traitement autorisées ou si, d'après l'évaluation du médecin reposant sur sa propre expérience, le patient pourrait attendre un plus grand bénéfice d'une injection de Bevacizumab (Avastin) dans le corps vitré".

L'AAO attire l'attention sur le fait que les patients ont aussi accès à une étude clinique sponsorisée par Genentech, le fabricant de l'Avastin. Cette étude en cours, qui porte le nom de SAILOR, est une étude d'un an en phase IIIb et a pour but de déterminer la sûreté de la substance Ranibizumab (Lucentis), l'inhibiteur du facteur de croissance vasculaire endothélial (VEGF), qui - comme nous l'avons mentionné plus haut - n'a pas encore reçu l'autorisation de la FDA. Cette étude permet à des patients sélectionnés d'accéder à ce médicament dès avant la réponse de la FDA. Elle est ouverte à tous les patients affectés de DMLA sous-fovéale suintante venant d'être diagnostiquée ou récurrente. Vous trouverez des informations additionnelles à ce sujet sur le site http://www.clinicaltrials.gov/ct/show/NCT00251459?order=2 Malheureusement, cette étude n'est pas ouverte aux patients en-dehors des Etats-Unis.

Entre-temps, jusqu'à la mise à disposition généralisée de possibilités de traitement comme le Ranibizumab (Lucentis), des patients cherchent désespérément des solutions alternatives et des réponses. Notre opinion est que chacun des patients doit prendre lui-même sa décision sur son traitement après entretien avec son spécialiste de la rétine et une information exhaustive de celui-ci. D'après l'American Medical Association, la formule „informed consent" signifie bien plus que la procédure d'apposer sa signature au bas d'un formulaire pour attester son consentement à un traitement. Il s'agit bien plutôt d'un processus de communication entre patient et médecin.6

Entre autres, les questions ci-après peuvent être utiles pour disposer des éléments nécessaires à une prise de décision judicieuse :

  1. Quel est le nom précis de la maladie diagnostiquée?
  2. Comment évolue, en règle générale, la maladie de patients ayant les yeux dans l'état des miens ?
  3. Quelles possibilités de traitement et/ou de soins conseillez-vous?
  4. De quelle manière ces dispositions thérapeutiques ou de soins vont-elles m'aider?
  5. A quels risques et effets secondaires dois-je m'attendre étant donné l'état de mes yeux?
  6. Quels avantages prouvés et non prouvés peut éventuellement m'apporter l'état de mes yeux?
  7. Dans les études cliniques randomisées, y a-t-il entre les possibilités de traitement et les résultats des études cliniques des différences prouvées qui sont importantes pour moi?7
  8. Quelles sont les solutions alternatives, mis à part les coûts et la prise en charge par des assurances?

Notre site Internet www.amdalliance.org est actualisé en permanence. Consultez-le régulièrement pour voir si, étant donné les progrès de la science, de nouveaux détails sont à disposition. Ce rapport a été actualisé la dernière fois le 28 avril 2006.

Top of Page
  1. Pfizer Ophthalmics, non daté http://www.pfizer.com/pfizer/are/news_releases/2006pr/mn_2006_0202.jsp ; Contenu analogue à celui montré lors de la visite du 30 mars 2006.
  2. Genentech Corporation, publié le mardi 28 février 2006, disponible sur le site http://www.gene.com/gene/news/press-releases/display.do?method=detail&id=9427 ; Contenu analogue à celui montré lors de la visite du 30 mars 2006.
  3. An update on Bevacizumab; Rosenfeld, Philip, MD, PhD, Review of Ophthalmology, Vol. No: 12:12Issue: 12/1/2005 http://www.revophth.com/index.asp?page=1_857.htm ; Contenu analogue à celui montré lors de la visite du 30 mars 2006.
  4. Ordonnances et standards se rapportant à des études cliniques diffèrent de pays à pays. Vous trouverez des informations sur les standards européens dans les directives de la Medicines and Healthcare Products regulatory Agency (MHRA) sur le site http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-ic/documents/publication/con007627.pdf. Pour les Etats-Unis d'Amérique, veuillez consulter les directives du US National Institutes of Health sur le site http://www.clinicaltrials.gov
  5. Shahar J, Avery RL, Heilweil G, Barak A, Zemel E, Lewis GP, Johnson PT, Fisher SK, Perlman I, Loewenstein A.Electrophysiologic and retinal penetration studies following intravitreal injection of bevacizumab (Avastin). Retina. 2006 Mar;26(3):262-9.
  6. American Medical Association, Professional Resources, at http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/4608.html, Dernière actualisation: 7 mars 2005 Contenu publié par: Office of the General Counsel, Contenu analogue à celui montré lors de la visite du 30 mars 2006.
  7. Ordonnances et standards se rapportant à des études cliniques diffèrent de pays à pays. Vous trouverez des informations sur les standards européens dans les directives de la Medicines and Healthcare Products regulatory Agency (MHRA) sur le site http://www.mhra.gov.uk/home/groups/comms-ic/documents/publication/con007627.pdf. Pour les Etats-Unis d'Amérique, veuillez consulter les directives du US National Institute of Health sur le site http://www.clinicaltrials.gov .